Vergütungsanspruch eines Krankenhauses bei Behandlung in Notfallambulanz

Der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse betreffend eine Behandlung in einer Notfallambulanz kann auch dann bestehen bleiben, wenn ein Patient anschließend in einem anderen Krankenhaus desselben Trägers stationär aufgenommen wird.

Gegenstand der Entscheidung

Die Trägergesellschaft eines Krankenhauses betreibt eine Klinik, an die eine Notfallambulanz angegliedert war. Die KV erkannte die Abrechnung des Krankenhauses in einem Quartal in Bezug auf Leistungen bei 20 Behandlungsfällen nicht an und kürzte das Honorar entsprechend. In diesen Fällen waren Patienten im Anschluss an die Behandlung in der Notfallambulanz in einem anderen Krankenhaus der Trägergesellschaft stationär behandelt worden. Die KV begründete die Richtigstellung damit, dass die anschließend durchgeführte stationäre Behandlung einem Anspruch auf Vergütung für eine ambulante Behandlung entgegenstehe. Der hiergegen gerichtete Widerspruch blieb ohne Erfolg. Mit einem weiteren Bescheid änderte die KV den Honorarbescheid unter anderem für das streitgegenständliche Quartal im Hinblick auf die rückwirkende Neubewertung von Leistungen der ambulanten Notfallbehandlung zugunsten der Trägergesellschaft, ließ aber die og. 20 Behandlungsfälle weiterhin unvergütet.

Nachdem das zuständige SG die Klage abgewiesen hatte, hob das LSG die Entscheidung des SG auf und verpflichtete die KV unter Änderung der angefochtenen Bescheide dazu, die streitbefangenen 20 Behandlungsfälle zu vergüten.

Das Bundessozialgericht (BSG) wies die Revision der KV zurück (BSG, Urteil v. 11.09.2019, Az. B 6 KA 6/18).

Begründung des Gerichts

Die KV sei in den 20 streitbefangenen Behandlungsfällen nicht berechtigt gewesen, eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorzunehmen. Die Klägerin hat Anspruch darauf, dass die Beklagte die erbrachten Leistungen vergütet.

Zutreffend sei das LSG davon ausgegangen, dass es sich bei den streitbefangenen Behandlungsfällen um Notfälle gehandelt hat. Ein Notfall iS des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V liege vor, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der notwendigen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann. In den streitigen 20 Behandlungsfällen sei auch  keine über die Notfallversorgung hinausgehende Behandlung in der Notfallambulanz vorgenommen worden, die nicht nach § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V zu vergüten wäre

Die Leistungen, die in der Notfallambulanz erbracht worden sind, seien als ambulante Notfallbehandlungen zu qualifizieren. Ohne jeden Zweifel gelte das bei isolierter Betrachtung der Leistungen, die die Klägerin in ihrer Notfallambulanz erbracht hat. Mit der Behandlung in der Notfallambulanz sei ersichtlich noch keine in das Krankenhaus verbunden gewesen.

Eine Zuordnung der in der Notfallambulanz der Klägerin erbrachten Leistungen zur stationären Behandlung käme deshalb allein mit Blick auf die stationäre Behandlung in Betracht, die sich an die Notfallbehandlung angeschlossen hat. Bereits mit Urteil vom 19.11.1985 (6 RKa 38/83) habe der Senat entschieden, dass Leistungen, die zunächst ambulant ausgeführt worden sind, Teil einer sich unmittelbar daran anschließenden stationären Behandlung sein können mit der Folge, dass ein Anspruch auf Vergütung als vertragsärztliche Leistung ausgeschlossen ist. Als Teil der nachfolgenden stationären Behandlung hat der Senat in diesem Urteil die ambulante Behandlung durch einen ermächtigten (bzw nach damaliger Rechtslage "beteiligten") Krankenhausarzt angesehen, wenn der Versicherte an demselben Tag wegen derselben Erkrankung in die stationäre Behandlung desselben Krankenhauses aufgenommen worden ist. Damit übereinstimmend liege eine einheitliche vollstationäre Behandlung vor, wenn sich nach Durchführung einer ambulant geplanten Operation aus medizinischen Gründen die Notwendigkeit ergibt, den Patienten über Nacht im Krankenhaus zu beobachten und weiter zu.

Diese Grundsätze seien jedoch auf die vorliegende Fallkonstellation nicht übertragbar. Eine einheitliche stationäre Behandlung liege nur vor, wenn der Versicherte in der Notfallambulanz des Krankenhauses behandelt wird, das diesen anschließend stationär aufnimmt.

Bedeutung und Tipps für die Praxis

Das BSG hat mit seiner Entscheidung klargestellt, dass sich die Rechtsprechung zur einheitlichen stationären Behandlung bei sich an die Behandlung durch einen ermächtigten Krankenhausarzt anschließendem stationären Aufenthalt eines Patienten nicht zwangsläufig auf die Behandlung in einer Notfallambulanz übertragen lässt. Der Vergütungsanspruch im Rahmen der ambulanten Versorgung kann in diesen Fällen bestehen bleiben und sollte entsprechend geltend gemacht werden.

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