Vergütung der Kinder- und Jugendmedizin: Unbudgetiert, aber nicht extrabudgetär

Mit dem im Mai 2023 in Kraft getretenen Gesetz zur Errichtung einer Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland hat der Gesetzgeber die Vergütung für die Kinder- und Jugendärzte seit dem 2. Quartal 2023 angepasst.

Konkret wurde in den § 87a Abs. 3 Nr. 8, 3a SGB V geregelt, dass die kinder- und jugendärztlichen Leistungen unbudgetiert, jedoch nicht extrabudgetär, bezahlt werden. Dies ist nicht nur ein sprachlicher sondern ein wesentlicher systematischer Unterschied:

Extrabudgetäre Leistungen werden von den Krankenkassen ohne Mengenbegrenzung stets zum vollen €-Wert bezahlt (bspw. U-Untersuchungen). Dies ist somit eine echte 1:1-Vergütung.

Leistungen, die unbudgetiert vergütet werden, sind Teil der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV), also einer determinierten Geldmenge die von der Kassenärztlichen Vereinigungen an die vertragsärztlichen Praxen verteilt wird. Dem Grunde nach gibt es für alle MGV-Leistungen eine Ausgabenobergrenze, also letztlich finanzielle Einschränkungen.

Um dennoch eine volle Vergütung für die Kinder- und Jugendärzte innerhalb der MGV zu ermöglichen, wurde ein gesonderter sog. Vorwegabzug („Topf“) gebildet und die Krankenkassen wurden dazu verpflichtet Defizite auszugleichen, sollte die Geldmenge in diesem Sondertopf nicht genügen. Es findet hier also zwar keine 1:1-Vergütung statt, das finanzielle Resultat – eine volle Bezahlung - ist für die Kinder- und Jugendmediziner aber schließlich das gleiche.

Dennoch bedeuten diese Anpassungen weder dass es auf Dauer bei einer vollen Vergütung bleibt noch dass es überhaupt keine Mengenbegrenzungen mehr in der kinderärztlichen Abrechnung gibt:

• Der Bewertungsausschuss evaluiert die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsanpassung für die Kinder- und Jugendmedizin bis zum 31.12.2025; es bleibt insofern abzuwarten ob die aktuell festgelegte Sondervergütung für die Kinder- und Jugendmedizin danach (unverändert) fortgesetzt werden wird.
• Die unbudgetierte Vergütung gilt nur für unter 18-jährige Patienten; die GOP 04003, 04004, 04005 für Patienten über 18 Jahren werden aus einem eigenen Vergütungsvolumen („Topf“) bezahlt, welches nicht durch die Krankenkassen ausgeglichen sondern quotiert wird, sollte das Anforderungsvolumen das festgelegte Vergütungsvolumen überschreiten.
• Kontrollelemente (bspw. Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen) und spezifische Grenzwert (die im EBM angelegt sind) gelten weiterhin unabhängig von den aktuellen Vergütungsanpassungen; praxisrelevant ist dies insbesondere für die problemorientierten Gespräche (GOP 04230, 04231), für welche weiterhin Punktzahlvolumina gebildet werden.
• Alle extrabudgetär finanzierten Leistungen (bspw. bestimmte Kinder- und jugendpsychiatrische Leistungen, U-Untersuchungen) werden auch weiterhin 1:1 von den Krankenkassen vergütet.

Festzuhalten ist, dass sich die Vergütungsverhältnisse für die Kinder- und Jugendmediziner im Ergebnis verbessert haben, da die Budgets (RLV/QZV bzw. Leistungsbudgets) bis auf Weiteres wegfallen sind. Dennoch sollten die Praxen ihre Abrechnungen und Honorarbescheide weiterhin sorgfältig kontrollieren und die zukünftigen Vergütungsentwicklungen im Auge behalten.