Keine Summierung von Schwerpunkten zur Erlangung einer Praxisbesonderheit

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Bei der Beantragung einer Praxisbesonderheit zur Erhöhung des Regelleistungsvolumens können die Behandlungsschwerpunkte der Rheumatologie, der Schmerztherapie und der Osteoporose, nicht zusammengerechnet werden, um aus der Summierung einen besonderen Praxisschwerpunkt abzuleiten.

Gegenstand der Entscheidung

Im zu entscheidenden Fall hatte eine Ärztin die Anerkennung einer Praxisbesonderheit beantragt, um ein höheres Regelleistungsvolumen zu erhalten. Zur Begründung hatte sie darauf hingewiesen, dass sie überdurchschnittlich viele Patienten mit Rheuma- und Osteoporoseerkrankungen sowie mit chronischen Schmerzen versorge.

Sie erbringe insbesondere orthopädische Leistungen des Kapitels 18.3 EBM-Ä, schmerztherapeutische Leistungen des Kapitels 30.7 EBM-Ä und chirotherapeutische Leistungen des Kapitels 30.2.1 EBM-Ä deutlich häufiger als die Arztgruppe der Orthopäden. Die KV lehnte den Antrag auf RLV-Erhöhungen wegen Praxisbesonderheiten ab . Dem hiergegen gerichteten Widerspruch half sie teilweise ab, indem sie den RLV-Fallwert für ein Quartal anhob. Die hiergegen gerichtete Klage wies das zuständige SG ab, das LSG gab der Berufung in Bezug auf ein Quartal statt. Die Revision vor dem BSG hatte keinen Erfolg (BSG, Urteil v. 26.06.2019, Az. B 6 KA 1/18).

Begründung des Gerichts

Das BSG wies in seiner Entscheidung darauf hin, dass es bereits in seiner Entscheidung vom 28.8.2013 (B 6 KA 24/13 B) ausgeführt habe, dass die ohnehin niedrige Grenze für die Anerkennung einer RLV-relevanten Praxisbesonderheit für jeden Leistungsbereich gesondert zu bestimmen seien.

Über die Praxisbesonderheiten solle die Deckung eines besonderen Versorgungsbedarfs berücksichtigt werden, der zu einer Verengung des Leistungsspektrums infolge einer Spezialisierung geführt hat. Eine solche Praxisausrichtung, bei der nicht mehr davon ausgegangen werden kann, dass die am Durchschnitt orientierte Fallpunktzahl das Leistungsgeschehen adäquat abbildet, könne nur bei einer überdurchschnittlichen Konzentration auf einen speziellen Leistungsbereich vorliegen. Die im streitigen Fall von der Klägerin vorgenommenen Behandlungen der Erkrankungen des Bewegungsapparates könnten zwar nebeneinander zur Anwendung gelangen, bildeten aber nicht notwendig eine Einheit. Dies zeige sich auch in den unterschiedlichen Anteilen der Leistungsbereiche an den Gesamtleistungen der Klägerin. Das LSG habe daher zu Recht angenommen, dass die Klägerin die geltend gemachten Leistungen zwar häufiger erbracht hat, allerdings aus unterschiedlichen Bereichen und ohne versorgungsrelevanten Zusammenhang. Würden spezielle Leistungen aus unterschiedlichen Bereichen erbracht, führe dies gerade nicht zu einer im Vergleich zum Durchschnitt signifikant anderen Ausrichtung der Praxis mit der Folge, dass diese in besonderem Maße von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern in Anspruch genommen werden.

Bedeutung und Tipps für die Praxis

Beabsichtigt ein Arzt die Beantragung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten, so muss im Vorfeld geprüft werden, in welchen konkreten Bereichen und mit welchen jeweiligen Auswirkungen u.U. relevante Abweichungen zum Fachgruppendurchschnitt vorliegen. Im Zweifel muss die Ausrichtung der Praxis auch vor dem Hintergrund dieser Fragestellung kritisch hinterfragt werden.

veröffentlicht von

Sabine Warnebier
Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht, Mediatorin
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warnebier@voss-medizinrecht.de

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