(Keine) statistische Vergleichsprüfung bei Oralchirurgen / (Keine) Prüfung von Leistungen auf Überweisungen hin

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Eine oralchirurgische Fachzahnarztpraxis unterscheidet sich, was die Tätigkeit und das Patientenklientel betrifft, i.d.R. nicht unerheblich von einer konservativ ausgerichteten Zahnarztpraxis (oralchirurgische Ausrichtung und Tätigwerden aufgrund von Überweisungen anderer Ärzte und Zahnärzte). Es besteht daher grundsätzlich keine Vergleichbarkeit.

Gegenstand der Entscheidung

Im zu entscheidenden Fall wurde ein Oralchirurg einer Wirtschaftlichkeitsprüfung in Form einer statistischen Vergleichsprüfung unterzogen. Das Sozialgericht München hielt dies für nicht zulässig, da keine zutreffende Vergleichsgruppe existiere (SG München, Urteil v. 28.03.2019, Az. B 38 KA 5077/17).

Begründung des Gerichts

Das SG wies in seiner Entscheidung darauf hin, dass Rechtsgrundlage für die statistische Durchschnittsprüfung § 106 Abs. 2 in Verbindung mit § 20 Prüfvereinbarung (Anlage 4a zum GV-Z) war. Dabei würden die Abrechnungswerte des geprüften Vertragszahnarztes mit den Abrechnungswerten der bayerischen Zahnärzte (Landesdurchschnitt) verglichen. Dem liege die Annahme zu Grunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt wirtschaftlich handelt. Voraussetzung sei allerdings, dass eine Vergleichbarkeit gegeben ist. Weiche die Struktur der Praxis des geprüften Arztes sowohl hinsichtlich der Zusammensetzung des Patientenklientels, als auch hinsichtlich des ärztlichen Diagnose- und Behandlungsangebots von der Typik beim Durchschnitt der Fachgruppe signifikant ab, dann liege eine Unvergleichbarkeit vor, die zur Bildung einer engeren Vergleichsgruppe veranlassen würde. Grundsätzlich sei aber bei der Gruppe der Zahnärzte von einer hohen Homogenität auszugehen, so dass ein Spezialvergleich nicht anzustellen ist.

Im zu entscheidenden Fall betrieb der Zahnarzt eine oralchirurgische Fachzahnarztpraxis und unterscheide sich daher, was seine Tätigkeit und sein Patientenklientel betreffe, nicht unerheblich von einer konservativ ausgerichteten Zahnarztpraxis. Er werde - wie er unbestritten vorgetragen habe - zu 70% bis 80% auf Überweisung durch andere Vertragszahnärzte/Vertragsärzte tätig. Vor diesem Hintergrund erscheine es problematisch, ihn mit der Gruppe der Zahnärzte zu vergleichen.

Ferner unterlägen Leistungen aufgrund von Überweisungen zu einer nach Art und Umfang festgelegten Behandlung nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung, soweit der Vertragszahnarzt den Inhalt der Überweisung nachweist (§ 20 Abs. 9 der Anlage 4a zum GV-Z = Prüfvereinbarung). Hierzu habe der Kläger im Vorverfahren zwar nicht detailliert vorgetragen, sei dazu aber auch nicht von den Prüfungsgremien aufgefordert worden. Der Umstand, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand statistischer Zahlen für Oralchirurgen nicht möglich sei, da es kein statistisches Zahlenmaterial gebe, könne nicht bedeuten, den Zahnarzt in seiner Eigenschaft als Oralchirurg einer Gruppe zuzuordnen, deren Tätigkeit und Patientenklientel nur partiell identisch ist, nur, um überhaupt eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vornehmen zu können..

Das Gericht verkenne nicht die Schwierigkeit, dass - folgt man der Auffassung, dass keine Vergleichbarkeit besteht - dann eine wirtschaftliche Behandlungsweise eines Fachzahnarztes für Oralchirurgie schwierig zu prüfen ist. Die Prüfungsgremien seien aber nicht auf die Durchschnittsprüfung nach § 20 der Anlage 4b zum GV-Z beschränkt. Ihnen verbleibe auf jeden Fall die übrigen in § 18 Abs. 1 und 2 der Anlage 4a zum GV-Z vorgesehenen Prüfmethoden, so z.B. auch die Einzelfallprüfung oder beispielhafte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung, die zugegebenermaßen deutlich aufwändiger, aber in vielen Fällen auch sachgerechter seien. Nachdem die Grenzen zwischen Vergleichbarkeit und Unvergleichbarkeit gerade bei Fachzahnärzten für Oralchirurgie je nach Behandlungsschwerpunkt fließend seien, seien - finde trotzdem ein statistischer Vergleich mit den Zahnärzten oder MKG-Chirurgen statt - in besonderem Maße Abweichungen beim Behandlungsspektrum im Rahmen von Praxisbesonderheiten großzügig und angemessen zu berücksichtigen.

Bedeutung und Tipps für die Praxis

Nachdem das SG Marburg mit Urteil vom 13.09.2006 (Az. S 12 KA 212/06) entschieden hatte, dass auch Oralchirurgen einer statistischen Vergleichsprüfung unterzogen werden können, hat sich das SG München nunmehr mit einer gegenteiligen Auffassung positioniert. Es bleibt abzuwarten, inwieweit sich die Instanzen der einen oder anderen Auffassung anschließen. Soweit sich ein Oralchirurg mit einer statistischen Vergleichsprüfung konfrontiert sieht, lohnt es sich in jedem Falle, prüfen lassen, ob eine solche in seinem KZV-Bereich zulässig ist, bzw. in welche Richtung die Rechtsprechung derzeit tendiert.

veröffentlicht von

Sabine Warnebier
Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht, Mediatorin
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warnebier@voss-medizinrecht.de

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