Wirtschaftlichkeitsprüfung / Richtgrößenprüfung

Alle Vertrags(zahn)ärzte sind verpflichtet, das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V einzuhalten. Gemäß dieser Vorschrift müssen alle ärztlichen bzw. ärztlich veranlassten oder verordneten Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Zur Überprüfung und Einhaltung dieser Vorschrift wurden die Wirtschaftlichkeitsprüfung und die Richtgrößenprüfung entwickelt und eingeführt.

Während bei den Vertragszahnärzten die Wirtschaftlichkeitsprüfungen aufgrund von Überschreitungen in den Hundert-Fall-Statistiken bzw. den Fallwerten im Vordergrund stehen, sehen sich die Vertragsärzte vor allem Regressen aufgrund von Überschreitungen der festgelegten Richtgrößen ausgesetzt.

Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird nicht nur die Abrechnungsfrequenz einzelner Leistungen im Vergleich zur Fachgruppe, sondern auch die Höhe der Fallwerte sowie die relative Häufigkeit einzelner Leistungen zueinander geprüft und bewertet. So wird beispielsweise die Leistung nach Ziffer 12 (bMF) in Relation zur Fülltätigkeit gesetzt. Kommt es hier zu Auffälligkeiten, kann bereits hieraus eine Kürzung resultieren.

Allerdings gibt es eine Vielzahl an Praxisbesonderheiten, welche Überschreitungswerte rechtfertigen können. Hierzu gehören bestimmte Behandlungsausrichtungen wie vermehrte systematische PAR-Behandlungen oder ein großer Anteil an ZE-Arbeiten ebenso wie eine chirurgische Ausrichtung. Auch aus dem Praxisklientel an sich können relevanten Praxisbesonderheiten resultieren. Werden vermehrt besonders sanierungsbedürftige Patienten in einer Praxis vorstellig, rechtfertigt dies auch einen erhöhten Behandlungsaufwand.

Auch bei den niedergelassenen Ärzten findet teilweise eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit bezogen auf einzelne Gebührenziffern im Vergleich zur Abrechnungshäufigkeit in der Vergleichsgruppe statt. Häufig ist bei ihnen allerdings die sog. Richtgrößenprüfung.

Hierbei werden die Abrechnungsdaten der Praxis im Bereich der verordneten oder veranlassten Leistungen mit zuvor zwischen den KVen und den Verbänden der Krankenkassen vereinbarten Höchstgrenzen (Richtgrößen) verglichen und bei Vorliegen von nicht unerheblichen Überschreitungen entsprechende Verfahren eingeleitet.

Wichtig ist in beiden Fällen, die Abrechnungswerte der Praxis genau zu analysieren, ergänzende Informationen bei den K(Z)Ven anzufordern und mögliche Praxisbesonderheiten zu identifizieren und zu verifizieren. Ebenso ist zu prüfen, ob im Rahmen der Richtgrößenprüfungen zuvor eine Beratung durch die KV stattgefunden hat und ob u. U. bereits eine Verjährung eingetreten ist.

Aufgrund unserer langjährigen Erfahrung in der Vertretung von (Zahn)Ärzten im Rahmen solcher Verfahren filtern wir alle relevanten Umstände heraus und bereiten diese zahlenmäßig so auf, dass sie den Anforderungen der Rechtsprechung standhalten. Zudem überprüfen wir die Einhaltung der formalen Voraussetzungen und die Frage der Verjährung.

Wir vertreten unsere Mandanten vor den einzelnen Ausschüssen, nehmen an deren Sitzungen teil und führen etwaig folgende Gerichtsverfahren.