Wirtschaftlichkeits­prüfung / Richt­größen­prüfung

Alle Vertrags­(zahn)­ärzte sind verpflichtet, das Wirtschaft­lichkeits­gebot aus § 12 SGB V einzu­halten. Gemäß dieser Vorschrift müssen alle ärztlichen bzw. ärztlich ver­an­lassten oder ver­ordneten Leistungen aus­reichend, zweck­mäßig und wirt­schaft­lich sein und dürfen das Maß des Not­wendigen nicht über­schreiten.

Zur Über­prüfung und Ein­haltung dieser Vorschrift wurden die Wirtschaftlich­keits­prüfung und die Richt­größen­prüfung entwickelt und eingeführt.

Während bei den Vertrags­zahnärzten die Wirtschaftlich­keits­prüfungen aufgrund von Über­schreitungen in den Hundert-Fall-Statistiken bzw. den Fall­werten im Vorder­grund stehen, sehen sich die Vertrags­ärzte vor allem Regressen aufgrund von Über­schreitungen der fest­gelegten Richt­größen aus­gesetzt.

Im Rahmen der Wirtschaftlich­keits­prüfung wird nicht nur die Abrechnungs­frequenz einzelner Leistungen im Vergleich zur Fach­gruppe, sondern auch die Höhe der Fall­werte sowie die relative Häufig­keit einzelner Leistungen zueinander geprüft und bewertet. So wird beispiels­weise die Leistung nach Ziffer 12 (bMF) in Relation zur Füll­tätigkeit gesetzt. Kommt es hier zu Auf­fällig­keiten, kann bereits hieraus eine Kürzung resultieren.

Allerdings gibt es eine Viel­zahl an Praxis­besonder­heiten, welche Über­schreitungs­werte recht­fertigen können. Hierzu gehören bestimmte Behandlungs­aus­richtungen wie ver­mehrte systematische PAR-Behandlungen oder ein großer Anteil an ZE-Arbeiten ebenso wie eine chirurgische Ausrichtung. Auch aus dem Praxis­klientel an sich können relevanten Praxis­besonder­heiten resultieren. Werden vermehrt besonders sanierungs­bedürftige Patienten in einer Praxis vorstellig, recht­fertigt dies auch einen erhöhten Behandlungs­auf­wand.

Auch bei den nieder­ge­lassenen Ärzten findet teil­weise eine Prüfung der Wirtschaftlich­keit bezogen auf einzelne Gebühren­ziffern im Ver­gleich zur Abrechnungs­häufig­keit in der Vergleichs­gruppe statt. Häufig ist bei ihnen allerdings die sog. Richt­größen­prüfung.

Hierbei werden die Abrechnungs­daten der Praxis im Bereich der ver­ordneten oder ver­an­lassten Leistungen mit zuvor zwischen den KVen und den Verbänden der Kranken­kassen ver­ein­barten Höchst­grenzen (Richt­größen) ver­glichen und bei Vor­liegen von nicht un­er­heblichen Über­schreitungen entsprechende Ver­fahren ein­ge­leitet.

Wichtig ist in beiden Fällen, die Abrechnungs­werte der Praxis genau zu analysieren, ergänzende Informationen bei den K(Z)Ven anzufordern und mögliche Praxis­besonder­heiten zu identifizieren und zu veri­fizieren. Ebenso ist zu prüfen, ob im Rahmen der Richt­größen­prüfungen zuvor eine Beratung durch die KV statt­gefunden hat und ob u. U. bereits eine Ver­jährung ein­ge­treten ist.

Aufgrund unserer lang­jährigen Erfahrung in der Ver­tretung von (Zahn)Ärzten im Rahmen solcher Ver­fahren filtern wir alle relevanten Um­stände heraus und bereiten diese zahlen­mäßig so auf, dass sie den Anforderungen der Recht­sprechung stand­halten. Zudem über­prüfen wir die Ein­haltung der formalen Voraus­setzungen und die Frage der Ver­jährung.

Wir vertreten unsere Mandanten vor den einzelnen Aus­schüssen, nehmen an deren Sitzungen teil und führen etwaig folgende Gerichts­verfahren.

Sabine Warnebier
Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht, Mediatorin
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warnebier@voss-medizinrecht.de

Meike Isermann
Rechtsanwältin
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isermann@voss-medizinrecht.de

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