Plausibilitäts­prüfung

Immer mehr nieder­gelassene Ärzte sehen sich mit Plausibilitäts­prüfungs­verfahren konfrontiert. Diese können wegen zeit­licher Implausibili­täten aufgrund der Über­schreitung der Zeit­vor­gaben oder auf­grund von zu hoher Patienten­identitäten ein­ge­leitet werden und beginnen häufig mit der Androhung empfind­licher Regresse, welche nicht selten den sechs­stelligen Bereich erreichen.

Zeitliche Implausibili­täten liegen vor, wenn ein Arzt mit einer Voll­zulassung mehr als 46.800 Minuten im Quartal oder an mehr als drei Tagen im Quartal jeweils mehr als 12 Stunden tätig ist. Berechnet werden diese Zeiten auf der Basis von Vor­gaben, welche im EBM hinter­legt wird.

Verfügt ein Arzt über eine Teil­zu­lassung, reduzieren sich die vg. Zeit­kontingente ent­sprechend.

Neben den zeit­lichen Im­plausibili­täten werden schon seit einigen Jahren ver­mehrt Ver­fahren wegen un­zu­lässiger Patienten­identitäten ein­geleitet. Geprüft werden Praxen, welche im Rahmen einer Praxis­gemein­schaft tätig sind und bei denen auf­fällig viele Patienten in beiden Praxen vor­stellig werden. Der Vor­wurf in den darauf folgenden Plausibilitäts­prüfungs­ver­fahren ist ein Gestaltungs­miss­brauch. Es wird unter­stellt, dass Patienten ab­sichtlich „hin und her“ über­wiesen werden, um so die Schein­zahlen der Praxen und damit deren Budgets zu ver­größern. In vielen Fällen be­stehen jedoch gute Gründe für Patienten­über­schneidungen und somit kein Grund, Kürzungs­maß­nahmen zu ver­hängen.

Wichtig ist es, direkt nach Bekannt­gabe der Ein­leitung eines solchen Ver­fahrens durch die KV die Abrechnungs­werte und das Behandlungs­spektrum der Praxis zu analysieren und darauf­hin zu über­prüfen, ob und ggf. welche Praxis­besonder­heiten bestehen, welche die u. U. vor­liegen­den Auf­fällig­keiten erklären und diese Fakten so auf­zu­be­reiten, dass das Ver­fahren bei der KV erfolg­reich ge­führt werden kann.

Wir fordern daher in diesen Fällen um­gehend die Ver­waltungs­akten an, prüfen die Ab­rechnungs­werte und bereiten den Sach­ver­halt auf.

Zudem ver­treten wir unsere Mandanten gegenüber der KV, er­arbeiten gemein­sam mit unseren Mandanten eine um­fassende Stellung­nahme und nehmen ggf. durch die KV anbe­raumte Termine war.

Darüber hinaus nehmen wir die Interessen unserer Mandanten in möglicher­weise folgenden Wider­spruchs­ver­fahren und vor Gericht wahr.

Sabine Warnebier
Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht, Mediatorin
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warnebier@voss-medizinrecht.de

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